1000515799

По рецепту

силденафил

Sildenafil

картонная упаковка

ЛП-003296

20

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой голубого цвета, круглые, двояковыпуклые; на изломе видны два слоя - ядро белого или почти белого цвета и пленочная оболочка..

Принимают внутрь.Рекомендуемая доза для большинства взрослых пациентов составляет 50 мг примерно за 1 ч до сексуальной активности. С учетом эффективности и переносимости доза может быть увеличена до 100 мг или снижена до 25 мг. Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 мг. Максимальная рекомендуемая кратность применения - 1 раз/сут.

Мощный селективный ингибитор циклогуанозинмонофосфат (цГМФ)-специфической ФДЭ5.Реализация физиологического механизма эрекции связана с высвобождением NO в кавернозном теле во время сексуальной стимуляции. Это, в свою очередь, приводит к увеличению уровня цГМФ, последующему расслаблению гладкомышечной ткани кавернозного тела и увеличению притока крови.Силденафил не оказывает прямого расслабляющего действия на изолированное кавернозное тело человека, но усиливает эффект NO посредством ингибирования ФДЭ5, которая ответственна за распад цГМФ.Силденафил селективен в отношении ФДЭ5 in vitro, его активность в отношении ФДЭ5 превосходит активность в отношении других известных изоферментов фосфодиэстеразы: ФДЭ6 - в 10 раз; ФДЭ1 - более чем в 80 раз; ФДЭ2, ФДЭ4, ФДЭ7-ФДЭ11 - более чем в 700 раз. Силденафил в 4000 раз более селективен в отношении ФДЭ5 по сравнению с ФДЭ3, что имеет важнейшее значение, поскольку ФДЭ3 является одним из ключевых ферментов регуляции сократимости миокарда.Обязательным условием эффективности силденафила является сексуальная стимуляция.

Всасывание и распределениеСилденафил после перорального приема быстро всасывается из ЖКТ. Абсолютная биодоступность в среднем составляет 41% (диапазон 25–63%). Tmax составляет 30–120 мин (в среднем 60 мин) после приема внутрь натощак. При приеме силденафила с пищей с высоким содержанием жиров скорость абсорбции снижается, при этом Tmax в среднем увеличивается на 60 мин, а Cmax снижается в среднем на 29%. Фармакокинетика (AUC, Cmax) силденафила в рекомендуемом диапазоне доз (25–100 мг) линейна. Средний Vss силденафила составляет 105 л, что указывает на распределение в тканях. Силденафил и его основной циркулирующий N-деметиловый метаболит примерно на 96% связываются с белками плазмы. Связывание с белками не зависит от общей концентрации силденафила.Измерение содержания силденафила в сперме здоровых добровольцев показало, что через 90 мин после приема в сперме пациентов может появиться менее 0,001% введенной дозы.Метаболизм и выведениеСилденафил метаболизируется преимущественно с участием изофермента CYP3A4 (основной путь) и CYP2C9 (второстепенный путь). Основной циркулирующий метаболит образуется в результате N-деметилирования силденафила и подвергается дальнейшему метаболизму. Метаболит имеет профиль селективности по отношению к ФДЭ, аналогичный силденафилу, и его активность in vitro в отношении ФДЭ-5 составляет примерно 50% от активности силденафила. Концентрация метаболита в плазме крови составляет примерно 40% от концентрации силденафила. Как силденафил, так и его метаболит имеют конечный T1/2 около 4 ч.После перорального приема силденафил выводится в виде метаболитов преимущественно с калом (примерно 80% введенной пероральной дозы) и в меньшей степени с мочой (примерно 13% введенной пероральной дозы).Особые группы пациентовПожилой возраст. У здоровых пациентов пожилого возраста (65 лет и старше) клиренс силденафила был снижен, что приводило к увеличению показателей AUC в плазме силденафила и его активного N-деметил метаболита примерно на 84 и 107% соответственно по сравнению с таковыми у здоровых молодых пациентов (18–45 лет). Из-за возрастных различий в связывании с белками плазмы соответствующее увеличение AUC свободного силденафила и его активного N-деметил метаболита составляло 45 и 57% соответственно.Из общего числа участников клинических исследований с применением силденафила 18% пациентов были в возрасте 65 лет и старше, а 2% — 75 лет и старше. Не наблюдалось различий в безопасности или эффективности применения силденафила между возрастными группами пациентов ≥65 и <65 лет.Почечная недостаточность. У пациентов с легкой (Cl креатинина 50–80 мл/мин) и умеренной (Cl креатинина 30–49 мл/мин) почечной недостаточностью фармакокинетика силденафила после приема однократной пероральной дозы 50 мг не изменялась. У пациентов с тяжелой (Cl креатинина <30 мл/мин) почечной недостаточностью клиренс силденафила был снижен, что приводило к примерно двукратному увеличению показателей AUC и Cmax по сравнению с таковыми у пациентов той же возрастной группы с нормальной функцией почек.Кроме того, значения AUC и Cmax N-деметил метаболита увеличивались на 200 и 79% соответственно у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек.Нарушение функции печени. У пациентов с нарушением функции печени (класс A и B по классификации Чайлд-Пью) клиренс силденафила был снижен, что приводило к более высокой концентрации силденафила в плазме крови (AUC — на 85% и Cmax — на 47%) по сравнению с показателями у пациентов той же возрастной группы с нормальной функцией печени. Фармакокинетика силденафила у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени (класс C по классификации Чайлд-Пью) не изучалась.Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильностьСилденафил не проявлял признаков канцерогенности при введении крысам в течение 24 мес в дозе, приводящей к общему системному воздействию (AUC) несвязанного силденафила и его основного метаболита, которое у самцов и самок крыс соответственно в 29 и 42 раза превышает экспозицию у человека (мужского пола) при применении силденафила в МРДЧ, составляющей 100 мг. Силденафил не проявлял признаков канцерогенности при введении мышам в течение 18–21 мес в дозах до максимальной переносимой 10 мг/кг/сут, что примерно составляет 0,6 от МРДЧ в пересчете на площадь поверхности тела.Силденафил показал отрицательный результат в бактериальных тестах на мутагенность и тестах на клетках яичников китайского хомячка in vitro, а также в тестах in vitro с лимфоцитами человека и микроядерном тесте на клетках мышей на выявление кластогенности in vivo.У крыс, получавших силденафил в дозе до 60 мг/кг/сут в течение 36 дней для самок и 102 дней для самцов, ухудшения фертильности не наблюдалось, при этом значение AUC более чем в 25 раз превышало AUC у человека (для мужчин).Клинические исследованияВ клинических исследованиях силденафил оценивался по влиянию на способность мужчин с ЭД к сексуальной активности и, в частности, на способность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительной сексуальной активности. Силденафил оценивали в дозах 25, 50 и 100 мг в 21 рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании продолжительностью до 6 мес с использованием различных дизайнов (фиксированная доза, титрование, параллельное, перекрестное). Силденафил принимали более чем 3000 пациентов от 19 до 87 лет с ЭД различной этиологии (органическая, психогенная, смешанная) со средней продолжительностью 5 лет. Силденафил продемонстрировал статистически значимое улучшение по сравнению с плацебо во всех исследованиях. Исследования, подтвердившие положительный эффект, продемонстрировали улучшение показателей успешности полового акта по сравнению с плацебо.Конечные точки эффективности в контролируемых клинических исследованиях. Эффективность силденафила в большинстве исследований оценивали с использованием нескольких критериев оценки. Основным оценочным критерием в исследованиях являлся валидированный опросник о состоянии сексуальной функции (Международный индекс эректильной функции — МИЭФ), который велся на протяжении 4-недельного вводного периода без лечения, в исходном состоянии, при последующих посещениях и в конце двойного слепого плацебо-контролируемого лечения на дому. Два вопроса из МИЭФ послужили основными конечными точками исследования: способность достичь эрекции, достаточной для полового акта, и поддержание эрекции после проникновения. Пациенты отвечали на оба вопроса во время последнего визита в конце 4-й нед исследования. Возможными вариантами ответа на данные вопросы являлись: 0 — отсутствие попыток полового акта, 1 — никогда или почти никогда, 2 — несколько раз, 3 — иногда, 4 — в большинстве случаев и 5 — почти всегда или всегда. Также в рамках МИЭФ была собрана информация о других аспектах сексуальной активности, включая сведения об эректильной функции, оргазме, желании, удовлетворенности половым актом и общем сексуальном удовлетворении. Данные о сексуальной активности также записывались пациентами в ежедневный дневник. Кроме того, пациентам задавали общие вопросы об эффективности и проводили дополнительный опрос партнеров.Результаты контролируемых клинических исследований эффективности. Влияние на одну из основных конечных точек — поддержание эрекции после проникновения, оценивалось по объединенным результатам 5 исследований зависимости эффекта от дозы с приемом фиксированной дозы силденафила продолжительностью более 1 мес. Результаты для всех доз были объединены, но оценки показали наибольшее улучшение состояния при дозах в 50 и 100 мг, чем при дозах в 25 мг. Схема ответов была аналогичной и для другого основного вопроса — способность достичь эрекции, достаточной для полового акта. Исследования с титрованием дозы, в которых большинство пациентов получали 100 мг силденафила, показали аналогичные результаты. Независимо от исходного уровня, состояние эректильной функции у пациентов, принимавших силденафил, было лучше, чем у пациентов, принимавших плацебо. В то же время состояние эректильной функции во время лечения было лучше у пациентов, уже получавших лечение и изначально имеющих меньше нарушений эректильной функции.Оценивалась также частота сообщений об улучшении эрекции в четырех рандомизированных двойных слепых параллельных плацебо-контролируемых исследованиях с фиксированной дозой силденафила (1797 пациентов) продолжительностью от 12 до 24 нед. У этих пациентов изначально была ЭД, которая характеризовалась средним оценочным баллом 2 (несколько раз) по основным вопросам МИЭФ. ЭД имела органическую (58%, обычно не охарактеризованную, но включая диабет и исключая повреждение спинного мозга), психогенную (17%) или смешанную (24%) этиологию. 63, 74 и 82% пациентов, принимавших 25, 50 и 100 мг силденафила соответственно, сообщили об улучшении эрекции по сравнению с 24% пациентов, принимавших плацебо. В исследованиях с титрованием дозы (n=644) (большинство пациентов в конечном итоге получали силденафил в дозе 100 мг) результаты были аналогичными.У пациентов, принимавших участие в исследованиях, была диагностирована разная степень ЭД. От одной трети до половины испытуемых в этих исследованиях сообщили об успешном половом акте, по крайней мере, один раз в течение 4-недельного вводного периода без лечения.Во многих исследованиях как с фиксированной дозой, так и с титрованием дозы пациенты вели ежедневные дневники. В этих исследованиях с участием около 1600 пациентов анализ дневников пациентов не показал влияния силденафила на частоту попыток полового акта (около 2 в неделю), но наблюдалось явное улучшение сексуальной функции, связанное с лечением: еженедельные показатели успеха на одного пациента составляли в среднем 1,3 раза в неделю для 50–100 мг силденафила против 0,4 — для плацебо; аналогично средние показатели успеха по группе (общее количество успехов, разделенное на общее количество попыток) составили около 66% для силденафила против около 20% для плацебо.В течение 3–6 мес двойного слепого или более длительных (1 год) открытых исследований несколько пациентов прекратили активное лечение по любой причине, включая недостаточную эффективность. По окончании длительного исследования 88% пациентов сообщили, что прием силденафила улучшил их эрекцию.Мужчины, не получавшие лечение ЭД, имели относительно низкие исходные баллы по всем аспектам сексуальной функции, измеренным (с использованием 5-балльной шкалы) по МИЭФ. Прием силденафила улучшил показатели сексуальной функции: частота, стойкость и поддержание эрекции, частота оргазма, частота и уровень желания, частота, удовлетворение и удовольствие от полового акта, общее удовлетворение отношениями.Одно рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с варьируемыми дозами силденафила включало только пациентов с ЭД, связанной с осложнениями сахарного диабета (n=268). Как и в других исследованиях с титрованием дозы, пациенты начинали с 50 мг и корректировку дозы проводили до 100 или 25 мг силденафила, однако в конце исследования все пациенты принимали дозу силденафила 50 или 100 мг. Были отмечены статистически значимые улучшения по двум основным вопросам МИЭФ (частота успешного проникновения во время сексуальной активности и поддержание эрекции после проникновения) при приеме силденафила по сравнению с плацебо. Что касается глобального улучшения, то 57% пациентов в группе силденафила сообщили об улучшении эрекции по сравнению с 10% в группе плацебо. Данные дневников показали, что при приеме силденафила 48% попыток полового акта были успешными по сравнению с 12% для плацебо.Было проведено одно рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование с варьируемой дозой силденафила (до 100 мг) у пациентов с ЭД в результате повреждения спинного мозга (n=178). Изменения по сравнению с исходными показателями по двум конечным точкам (частота успешного проникновения во время сексуальной активности и поддержание эрекции после проникновения) были статистически значимыми в пользу силденафила. Что касается глобального улучшения, 83% пациентов сообщили об улучшении эрекции при приеме силденафила по сравнению с 12% для плацебо. Данные дневников показали, что при приеме силденафила 59% попыток полового акта были успешными по сравнению с 13% для плацебо.Во всех исследованиях силденафил улучшал эрекцию у 43% пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, по сравнению с 15% в группе плацебо.Анализ подгруппы ответов на вопрос об общем улучшении у пациентов с ЭД психогенной этиологии в двух исследованиях с фиксированными дозами (n=179) и в двух исследованиях с титрованием дозы (n=149) показал, что 84% пациентов, принимавших силденафил, сообщили об улучшении эрекции по сравнению с 26% в группе плацебо. Изменения по сравнению с исходными показателями по двум конечным точкам (частота успешного проникновения во время сексуальной активности и поддержание эрекции после проникновения) были статистически значимыми в пользу силденафила. Данные дневников в двух исследованиях (n=178) показали, что процент успешных половых контактов на попытку составляет 70% для силденафила и 29% для плацебо.

Лечение нарушений эрекции, характеризующихся неспособностью к достижению или сохранению эрекции полового члена, достаточной для удовлетворительного полового акта.Силденафил эффективен только при сексуальной стимуляции.

Со стороны иммунной системы: нечасто - реакции повышенной чувствительности (в т.ч. кожная сыпь), аллергические реакции.Со стороны системы кроветворения: нечасто - анемия, лейкопения.Со стороны обмена веществ и питания: нечасто - ощущение жажды, отеки, подагра, некомпенсированный сахарный диабет, гипергликемия, периферические отеки, гиперурикемия, гипогликемия, гипернатриемия.Со стороны органа зрения: часто - затуманенное зрение, нарушение зрения, цианопсия; нечасто - боль в глазах, фотофобия, фотопсия, хроматопсия, покраснение глаз/инъекции склер, изменение яркости световосприятия, мидриаз, конъюнктивит, кровоизлияние в ткани глаза, катаракта, нарушение работы слезного аппарата; редко - отек век и прилегающих тканей, ощущение сухости в глазах, наличие радужных кругов в поле зрения вокруг источника света, повышенная утомляемость глаз, видение предметов в желтом цвете (ксантопсия), видение предметов в красном цвете (эритропсия), гиперемия конъюнктивы, раздражение слизистой оболочки глаз, неприятные ощущения в глазах; частота неизвестна - неартериитная передняя ишемическая невропатия зрительного нерва, окклюзия вен сетчатки, дефект полей зрения, диплопия*, временная потеря зрения или снижение остроты зрения, повышение внутриглазного давления, отек сетчатки, заболевания сосудов сетчатки, отслойка стекловидного тела/витреальная тракция.Со стороны органа слуха: нечасто - внезапное снижение или потеря слуха, шум в ушах, звон в ушах, боль в ушах.Со стороны нервной системы: очень часто - головная боль; часто - головокружение; нечасто - сонливость, мигрень, атаксия, гипертонус, невралгия, невропатия, парестезия, тремор, вертиго, симптомы депрессии, бессонница, необычные сновидения, повышение рефлексов, гипестезия; редко - судороги, повторные судороги, обморок, нарушение мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака.Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - "приливы"; нечасто - тахикардия, ощущение сердцебиения, снижение или повышение АД, увеличение ЧСС, нестабильная стенокардия, AV-блокада, инфаркт миокарда, тромбоз сосудов головного мозга, остановка сердца, сердечная недостаточность, отклонения в показаниях ЭКГ, кардиомиопатия; редко - фибрилляция предсердий, внезапная сердечная смерть, желудочковая аритмия.Со стороны дыхательной системы: часто - заложенность носа; нечасто - носовое кровотечение, ринит, астма, диспноэ, ларингит, фарингит, синусит, бронхит, увеличение объема отделяемой мокроты, усиление кашля; редко - чувство стеснения в горле, сухость слизистой оболочки полости носа, отек слизистой оболочки полости носа.Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота, диспепсия; нечасто - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рвота, боль в области живота, сухость слизистой оболочки полости рта, глоссит, гингивит, колит, дисфагия, гастрит, гастроэнтерит, эзофагит, стоматит, отклонение печеночных функциональных тестов от нормы, ректальное кровотечение; редко - гипестезия слизистой оболочки полости рта.Со стороны костно-мышечной системы: часто - боль в спине; нечасто - миалгия, боль в конечностях, артрит, артроз, разрыв сухожилия, теносиновит, боль в костях, миастения, синовит.Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - цистит, никтурия, недержание мочи, гематурия.Со стороны половых органов и молочной железы: нечасто - увеличение молочных желез, нарушение эякуляции, отек гениталий, аноргазмия, гематоспермия, повреждение тканей полового члена; редко - длительная эрекция и/или приапизм, кровотечение из полового члена.Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - кожная сыпь, крапивница, простой герпес, кожный зуд, повышенное потоотделение, изъязвление кожи, контактный дерматит, эксфолиативный дерматит; частота неизвестна - синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.Прочие: нечасто - ощущение жара, отек лица, реакция фоточувствительности, шок, астения, повышенная утомляемость, боль различной локализации, озноб, случайные падения, боль в области грудной клетки, случайные травмы; редко раздражительность.

Повышенная чувствительность к силденафилу; применение у пациентов, получающих постоянно или с перерывами донаторы оксида азота, органические нитраты или нитриты в любых формах, поскольку силденафил усиливает гипотензивное действие нитратов; дети и подростки в возрасте до 18 лет; по зарегистрированному показанию силденафил не предназначен для применения у женщин; не рекомендуется одновременное применение силденафила с ритонавиром, с другими средствами лечения нарушений эрекции.С осторожностьюАнатомическая деформация полового члена (ангуляция, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони); заболевания, предрасполагающие к развитию приапизма (серповидно-клеточная анемия, множественная миелома, лейкоз, тромбоцитемия); заболевания, сопровождающиеся кровотечением; обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; наследственный пигментный ретинит; сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, перенесенные в последние 6 мес инфаркт миокарда, инсульт или жизнеугрожающие аритмии, артериальная гипертензия (АД >170/100 мм рт.ст.) или гипотензия (АД <90/50 мм рт.ст.); у пациентов с эпизодами развития передней неартериитной ишемической невропатии зрительного нерва (в анамнезе).

По зарегистрированному показанию не предназначен для применения у женщин.

Эректильной дисфункции средство лечения - ФДЭ5 ингибитор

Для диагностики нарушений эрекции, определения их возможных причин и выбора адекватного лечения необходимо собрать полный медицинский анамнез и провести тщательное физикальное обследование. Средства лечения эректильной дисфункции следует применять с осторожностью у пациентов с анатомической деформацией полового члена (ангуляция, кавернозный фиброз, болезнь Пейрони), или у пациентов с факторами риска развития приапизма (серповидно-клеточная анемия, множественная миелома, лейкемия).Препараты, предназначенные для лечения нарушений эрекции, не следует назначать мужчинам, для которых сексуальная активность нежелательна.Сексуальная активность представляет определенный риск при наличии заболеваний сердца, поэтому перед началом любой терапии по поводу нарушений эрекции врачу следует направить пациента на обследование состояния сердечно-сосудистой системы. Сексуальная активность нежелательна у пациентов с сердечной недостаточностью, нестабильной стенокардией, перенесенным в последние 6 мес инфарктом миокарда или инсультом, жизнеугрожающими аритмиями, артериальной гипертензией (АД >170/100 мм рт. ст.) или гипотензией (АД <90/50 мм рт. ст.).В ходе постмаркетингового применения силденафила для лечения эректильной дисфункции сообщалось о таких нежелательных явлениях, как серьезные сердечно-сосудистые осложнения (в т.ч. инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть, желудочковая аритмия, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака, гипертензия и гипотензия), которые имели временную связь с применением силденафила. Большинство этих пациентов, но не все из них, имели факторы риска сердечно-сосудистых осложнений. Многие из указанных нежелательных явлений наблюдались вскоре после сексуальной активности, и некоторые из них отмечались после приема силденафила без последующей сексуальной активности. Не представляется возможным установить наличие прямой связи между отмечавшимися нежелательными явлениями и указанными или иными факторами.Силденафил оказывает системное вазодилатирующее действие, приводящее к преходящему снижению АД, что не является клинически значимым явлением и не приводит к каким-либо последствиям у большинства пациентов. Тем не менее, до начала применения силденафила врач должен тщательно оценить риск возможных нежелательных проявлений вазодилатирующего действия у пациентов с соответствующими заболеваниями, особенно на фоне сексуальной активности. Повышенная восприимчивость к вазодилататорам наблюдается у больных с обструкцией выходного тракта левого желудочка (стеноз аорты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия), а также с редко встречающимся синдромом множественной системной атрофии, проявляющимся тяжелым нарушением регуляции АД со стороны вегетативной нервной системы.Совместное применение силденафила и альфа-адреноблокаторов может привести к симптоматической артериальной гипотензии у отдельных чувствительных пациентов, силденафил следует с осторожностью применять у пациентов, получающим альфа-адреноблокаторы. Чтобы свести к минимуму риск развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих альфа-адреноблокаторы, прием силденафил следует начинать только после достижения стабилизации показателей гемодинамики у этих пациентов. Следует также рассмотреть целесообразность снижения начальной дозы силденафила. Врач должен проинформировать пациентов о том, какие действия следует предпринять в случае появления симптомов постуральной гипотензии.Были отмечены редкие случаи развития передней неартериитной ишемической невропатии зрительного нерва, как причины ухудшения или потери зрения на фоне применения всех ингибиторов ФДЭ5, включая силденафил. Большинство этих пациентов имели факторы риска, такие как экскавация (углубление) диска зрительного нерва, возраст старше 50 лет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ИБС, гиперлипидемия и курение. Причинно-следственной связи между приемом ингибиторов ФДЭ5 и развитием передней неартериитной ишемической невропатии зрительного нерва не выявлено. Врач должен информировать пациента о повышении риска развития передней неартериитной ишемической невропатии зрительного нерва, если это состояние у него уже отмечалось. В случае внезапной потери зрения пациентам следует немедленно оказать необходимую медицинскую помощь. У небольшого числа пациентов с наследственным пигментным ретинитом имеются генетически детерминированные нарушения функций ФДЭ сетчатки глаза. Сведения о безопасности применения силденафила у пациентов с пигментным ретинитом отсутствуют, поэтому силденафил следует применять с осторожностью.В случае внезапного ухудшения слуха или потери слуха на фоне приема силденафила следует немедленно проконсультироваться с врачом.Силденафил усиливает антиагрегантный эффект нитропруссида натрия, донатора оксида азота, на тромбоциты человека in vitro. Данные о безопасности применения силденафила у пациентов со склонностью к кровоточивости или обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отсутствуют, поэтому силденафил у этих пациентов следует применять с осторожностью. Частота носовых кровотечений у пациентов с ЛГ, связанной с диффузными заболеваниями соединительной ткани, была выше, чем у пациентов с первичной легочной гипертензией (силденафил 3%, плацебо 2.4%). У пациентов, получавших силденафил в сочетании с антагонистом витамина К, частота носовых кровотечений была выше (8.8%), чем у пациентов, не принимавших антагонист витамина К (1.7%).

Метаболизм силденафила происходит в основном при участии изофермента CYP3A4 (основной путь) и CYP2C9, поэтому ингибиторы этих изоферментов могут уменьшить клиренс силденафила, а индукторы, соответственно, увеличить клиренс силденафила. Отмечено снижение клиренса силденафила при одновременном применении ингибиторов изофермента цитохрома CYP3A4 (кетоконазол, эритромицин, циметидин). Циметидин (800 мг), неспецифический ингибитор изофермента цитохрома CYP3A4, при совместном приеме с силденафилом (50 мг) вызывает повышение концентрации силденафила в плазме на 56%. Однократный прием силденафила в дозе 100 мг совместно с эритромицином (по 500 мг 2 раза/сут в течение 5 дней), специфическим ингибитором изофермента цитохрома CYP3A4, на фоне достижения постоянной концентрации эритромицина в крови, приводит к увеличению AUC силденафила на 182%.При совместном приеме силденафила (однократно 100 мг) и саквинавира (1200 мг/сут 3 раза/сут), ингибитора ВИЧ-протеазы и изофермента цитохрома CYP3A4, на фоне достижения постоянной концентрации саквинавира в крови Cmax силденафила повышалась на 140%, a AUC увеличивалась на 210%. Силденафил не оказывает влияния на фармакокинетику саквинавира.Более сильные ингибиторы изофермента цитохрома CYP3A4, такие как кетоконазол и итраконазол, могут вызывать и более сильные изменения фармакокинетики силденафила.Одновременное применение силденафила (однократно 100 мг) и ритонавира (по 500 мг 2 раза/сут), ингибитора ВИЧ-протеазы и сильного ингибитора цитохрома Р450, на фоне достижения постоянной концентрации ритонавира в крови приводит к увеличению Cmax силденафила на 300% (в 4 раза), a AUC на 1000% (в 11 раз). Через 24 ч концентрация силденафила в плазме крови составляет около 200 нг/мл (после однократного применения одного силденафила - 5 нг/мл), что согласуется с информацией о выраженном эффекте ритонавира на фармакокинетику различных субстратов цитохрома Р450. Силденафил не оказывает влияния на фармакокинетику ритонавира. Сочетанное применение силденафила с ритонавиром не рекомендуется.Если силденафил принимают в рекомендуемых дозах пациенты, получающие одновременно сильные ингибиторы изофермента цитохрома CYP3A4, то Cmax свободного силденафила не превышает 200 нМ, и препарат хорошо переносится.Однократный прием антацида (магния гидроксида/алюминия гидроксида) не влияет на биодоступность силденафила.Ингибиторы изофермента цитохрома CYP2C9 (толбутамид, варфарин), изофермента цитохрома CYP2D6 (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты), тиазидные и тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция, не оказывают влияния на фармакокинетику силденафила.Азитромицин (500 мг/сут в течение 3 дней) не оказывает влияния на AUC, Cmax, Тmax, константу скорости выведения и Т1/2 силденафила или его основного циркулирующего метаболита.Силденафил является слабым ингибитором изоферментов цитохрома Р450 -1А2, 2С9, 2С19, 2D6, 2Е1 и 3А4 (ИК50>150 мкмоль). При приеме силденафила в рекомендуемых дозах его Cmax составляет около 1 мкмоль, поэтому маловероятно, что силденафил может повлиять на клиренс субстратов этих изоферментов.Силденафил усиливает гипотензивное действие нитратов как при длительном применении последних, так и при их назначении по острым показаниям. В связи с этим применение силденафила в сочетании с нитратами или донаторами оксида азота противопоказано.При одновременном приеме альфа-адреноблокатора доксазозина (4 мг и 8 мг) и силденафила (25 мг, 50 мг и 100 мг) у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы со стабильной гемодинамикой среднее дополнительное снижение систолического/диастолического АД в положении лежа на спине составляло 7/7 мм рт. ст., 9/5 мм рт.ст. и 8/4 мм рт.ст. соответственно, а в положении стоя - 6/6 мм рт.ст., 11/4 мм рт.ст. и 4/5 мм рт.ст. соответственно. Сообщается о редких случаях развития у таких пациентов симптоматической постуральной гипотензии, проявлявшейся в виде головокружений (без обморока). У отдельных чувствительных пациентов, получающих альфа-адреноблокаторы, одновременное применение силденафила может привести к симптоматической гипотензии.

Поскольку при приеме силденафила возможно снижение АД, развитие хроматопсии, затуманенного зрения и других побочных явлений, следует внимательно относиться к индивидуальному действию препарата в указанных ситуациях, особенно в начале лечения и при изменении режима дозирования.

In vitro силденафил селективен в отношении ФДЭ-5. Его активность в отношении ФДЭ-5 значительно превосходит активность в отношении других известных изоферментов ФДЭ: ФДЭ-1 — более чем в 80 раз; ФДЭ-2, ФДЭ-3, ФДЭ-4, ФДЭ-7, ФДЭ-8, ФДЭ-9, ФДЭ-10 и ФДЭ-11 — более чем в 700 раз. Силденафил примерно в 4000 раз более селективен в отношении ФДЭ-5 по сравнению с ФДЭ-3, одного из ключевых ферментов, участвующих в регуляции сокращений сердечной мышцы. Силденафил примерно в 10 раз активнее в отношении ФДЭ-5 по сравнению с ФДЭ-6, ферментом, обнаруженным в сетчатке глаза. ФДЭ-6 играет важную роль в преобразовании световых импульсов в нервные в сетчатке глаза (в процессе фототрансдукции в сетчатке). Такая низкая селективность считается причиной нарушений, связанных с цветовым восприятием.Помимо гладкой мускулатуры пещеристого тела, ФДЭ-5 также обнаруживается в других тканях, включая тромбоциты, сосудистые и висцеральные гладкие мышцы, а также скелетные мышцы, головной мозг, сердце, печень, почки, легкие, поджелудочную железу, предстательную железу, мочевой пузырь, яички и семенные железы (пузырьки). Ингибирование ФДЭ-5 в некоторых из этих тканей силденафилом может быть причиной усиления антиагрегационной активности NO в тромбоцитах, наблюдаемой in vitro, ингибирования образования тромбоцитарных ромбов in vivo и периферической артериально-венозной дилатации in vivo.Влияние силденафила на эректильную функциюВ восьми двойных слепых плацебо-контролируемых перекрестных исследованиях пациентов с органической или психогенной эректильной дисфункцией (ЭД) сексуальная стимуляция приводила к улучшению эрекции, что оценивалось с помощью объективного измерения твердости и продолжительности эрекции после приема силденафила по сравнению с плацебо. В большинстве исследований эффективность силденафила оценивалась примерно через 60 мин после введения дозы. Эректильный ответ обычно возрастал с увеличением дозы силденафила и его концентрации в плазме крови. Время действия с начала приема силденафила было изучено в одном исследовании, показав результат продолжительностью до 4 ч.Влияние силденафила на АДОднократные пероральные дозы силденафила (100 мг), вводимые здоровым добровольцам, вызывали снижение АД в положении сидя (среднее максимальное снижение сАД на 8,3/5,3 мм рт.ст.). Снижение АД в положении сидя было наиболее заметным примерно через 1–2 ч после приема силденафила и не отличалось от плацебо через 8 ч. Аналогичное влияние на АД было отмечено при приеме 25, 50 и 100 мг силденафила, поэтому оно не связано с дозой или уровнем в плазме крови при приеме в этом диапазоне доз. Более сильное влияние силденафила на АД было зарегистрировано у пациентов, получающих одновременно нитраты.Влияние силденафила на АД при последующем введении нитроглицеринаНа основании фармакокинетического профиля однократной пероральной дозы силденафила 100 мг, введенной здоровым добровольцам, концентрация силденафила в плазме через 24 ч после приема составляла приблизительно 2 нг/мл (по сравнению с Cmax в плазме приблизительно 440 нг/мл). У следующей группы пациентов (возраст >65 лет, печеночная недостаточность (цирроз), тяжелая почечная недостаточность (Cl креатинина <30 мл/мин) и одновременный прием эритромицина или сильных ингибиторов CYP3A4) концентрация силденафила в плазме через 24 ч была в 3–8 раз выше, чем у здоровых добровольцев. Хотя концентрация силденафила в плазме крови через 24 ч после приема дозы намного ниже, чем при Cmax, безопасность приема нитратов в этот временной интервал неизвестна.Влияние силденафила на АД при совместном применении с альфа-адреноблокаторамиБыло проведено три двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных двусторонних перекрестных исследования для оценки взаимодействия силденафила с доксазозином, блокатором альфа-адренорецепторов.В первом перекрестном двухэтапном исследовании с участием 4 здоровых добровольцев с ДГПЖ изучали применение однократной пероральной дозы силденафила или подобранного плацебо. После приема не менее 14 последовательных ежедневных доз доксазозина одновременно с доксазозином вводили силденафил в дозе 100 мг или плацебо. После анализа данных, полученных у первых 4 добровольцев (см. ниже), дозу силденафила снизили до 25 мг. После этого на втором этапе 17 пациентов получали силденафил в дозе 25 мг или плацебо в сочетании с доксазозином в дозе 4 (15 пациентов) или 8 (2 пациента) мг. Средний возраст пациентов составлял 66,5 года.У 17 пациентов, получавших на втором этапе силденафил в дозе 25 мг и плацебо, среднее максимальное снижение сАД за вычетом эффекта плацебо, по сравнению с исходными показателями (95% ДИ), составило в положении лежа на спине 7,4 (−0,9–15,7) и в положении стоя 6 (−0,8–12,8) мм рт.ст.АД измеряли непосредственно перед приемом дозы и через 15, 30, 45 мин, а также через 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 4, 6 и 8 ч после приема силденафила или плацебо. Нарушением протокола считалось сАД в положении стоя <85 мм рт.ст. или снижение сАД в положении стоя >30 мм рт.ст. по сравнению с исходным значением в одной или нескольких временных точках. Не было пациентов с сАД в положении стоя <85 мм рт.ст. среди получавших силденафил в дозе 25 мг. Было три пациента со снижением сАД в положении стоя >30 мм рт.ст. от исходного значения после приема силденафила в дозе 25 мг, один пациент со снижением сАД в положении стоя >30 мм рт.ст. после приема плацебо и два пациента со снижением сАД в положении стоя >30 мм рт.ст. от исходного значения после приема как силденафила, так и плацебо. В этой группе пациентов не было зарегистрировано серьезных нежелательных явлений, потенциально связанных с изменениями АД.У одного из 4 добровольцев, принимавших на первом этапе силденафил в дозе 100 мг, была зарегистрирована тяжелая нежелательная реакция, связанная с изменением АД (постуральная гипотензия, которая началась через 35 мин после приема силденафила, с сохранением симптоматики на протяжении 8 ч), а в двух случаях были зарегистрированы умеренные побочные эффекты, потенциально связанные с изменениями АД (головокружение, головная боль и повышенная утомляемость через 1 ч после введения дозы и головокружение, предобморочное состояние и тошнота через 4 ч после введения дозы). Сообщений об обмороках не поступало. Среднее максимальное снижение сАД в положении лежа и стоя за вычетом эффекта плацебо составило 14,8 и 21,5 мм рт.ст. соответственно. Два из этих четырех пациентов имели сАД в положении стоя <85 мм рт.ст., оба пациента были нарушителями протокола: один из-за низкого исходного уровня сАД в положении стоя, а другой из-за исходной ортостатической гипотензии.Во втором перекрестном двухэтапном исследовании с участием 20 здоровых добровольцев с ДГПЖ изучали применение однократной пероральной дозы силденафила 50 мг или плацебо. После приема не менее 14 последовательных ежедневных доз доксазозина одновременно с доксазозином в дозе 4 (17 пациентов) или 8 (3 пациента) мг вводили силденафил в дозе 50 мг или плацебо. Средний возраст пациентов в этом исследовании составлял 63,9 года.20 пациентов получали силденафил в дозе 50 мг, но только 19 из них получали плацебо. Один пациент преждевременно выбыл из исследования из-за нежелательного явления — гипотензии после приема силденафила в дозе 50 мг. Во время исследования этот пациент принимал сильнодействующий вазодилататор миноксидил.У 19 пациентов, получавших как силденафил, так и плацебо, среднее максимальное снижение сАД за вычетом эффекта плацебо, по сравнению с исходными показателями (95% ДИ), составило в положении лежа на спине 9,08 (5,48–12,68) и в положении стоя 11,62 (7,34–15,9) мм рт.ст.АД измеряли после введения силденафила в те же временные интервалы, что и в первом исследовании. У двух пациентов сАД в положении стоя составляло <85 мм рт.ст. У этих двух пациентов гипотензия была отмечена как умеренно тяжелое нежелательное явление, начавшееся примерно через 1 ч после приема силденафила 50 мг и разрешившееся примерно через 7,5 ч. У одного пациента отмечалось снижение сАД в положении стоя >30 мм рт.ст. от исходного показателя после приема силденафила в дозе 50 мг и у одного — снижение сАД в положении стоя >30 мм рт.ст. от исходного после приема силденафила в дозе 50 мг и плацебо. В этом исследовании не было зарегистрировано серьезных нежелательных явлений, потенциально связанных с АД, и случаев обморока.В третьем перекрестном трехэтапном исследовании с участием 20 здоровых добровольцев с ДГПЖ изучали применение однократной пероральной дозы силденафила 100 мг или плацебо. На первом этапе пациенты после приема не менее 14 последовательных ежедневных доз доксазозина одновременно получали в открытом исследовании доксазозин и однократную дозу силденафила 50 мг. Если пациент не мог успешно завершить первый этап, его исключали из исследования. Пациентам, успешно прошедшим предшествующее изучение взаимодействия с доксазозином (с использованием силденафила в дозе 50 мг), в т.ч. без существенных гемодинамических побочных эффектов, было разрешено пропустить первый этап. Лечение доксазозином продолжалось как минимум в течение 7 дней после начала первого этапа. После этого применяли силденафил в дозе 100 мг или плацебо одновременно с доксазозином в дозе 4 (14 пациентов) или 8 (6 пациентов) мг стандартным перекрестным способом. Средний возраст пациентов в этом исследовании составлял 66,4 года.Было обследовано 25 добровольцев. Двое из них прекратили участие после первого этапа исследования: один не соответствовал критериям предварительного скрининга дозы, а у другого возникла симптоматическая гипотензия как умеренно тяжелое побочное явление через 30 мин после приема немаскированного (открытого, свободного от плацебо) силденафила в дозе 50 мг в открытом исследовании. Из 20 пациентов, которым в конечном итоге было назначено лечение, 13 человек успешно завершили первый этап и 7 пациентов успешно прошли предшествующее исследование с доксазозином (с использованием силденафила в дозе 50 мг).У 20 пациентов, получавших силденафил в дозе 100 мг и подобранное плацебо, среднее максимальное снижение сАД за вычетом эффекта плацебо по сравнению с исходными показателями (95% ДИ) составляло в положении лежа на спине 7,9 (4,6–11,1) и в положении стоя 4,3 (−1,8–10,3) мм рт.ст.АД измеряли после приема силденафила в те же временные интервалы, что и в предыдущих исследованиях с доксазозином. У трех пациентов сАД в положении стоя составляло <85 мм рт.ст. Все трое принимали силденафил в дозе 100 мг и сообщили о легких побочных явлениях во время снижения сАД в положении стоя, включая расширение сосудов (вазодилатацию) и головокружение. Было четыре пациента со снижением сАД в положении стоя >30 мм рт.ст. по сравнению с исходным значением после приема силденафила 100 мг, один пациент со снижением сАД в положении стоя >30 мм рт.ст. по сравнению с исходным значением после приема плацебо и один пациент со снижением сАД в положении стоя >30 мм рт.ст. по сравнению с исходным значением после приема как силденафила, так и плацебо. Хотя в этом исследовании не сообщалось о серьезных нежелательных реакциях, потенциально связанных с АД, один пациент сообщил об умеренном расширении сосудов после приема силденафила в дозе 50 и 100 мг. В этом исследовании не было зарегистрировано ни одного случая обморока.Влияние силденафила на АД при совместном применении с гипотензивными ЛСПри одновременном пероральном применении силденафила в дозе 100 мг и амлодипина в дозе 5 или 10 мг у пациентов с артериальной гипертензией среднее дополнительное снижение сАД в положении лежа составило 8 мм рт.ст., дАД — 7 мм рт.ст.Влияние силденафила на АД при одновременном приеме с алкоголемСилденафил (в дозе 50 мг) не усиливал гипотензивный эффект алкоголя (0,5 г/кг) у здоровых добровольцев со средним максимальным уровнем алкоголя в крови 0,08%. Максимальное наблюдавшееся снижение сАД составляло 18,5 мм рт.ст. при одновременном применении силденафила с алкоголем по сравнению с 17,4 мм рт.ст. при употреблении только алкоголя. Максимальное наблюдаемое снижение дАД составляло 17,2 мм рт.ст. при одновременном применении силденафила с алкоголем по сравнению с 11,1 мм рт.ст. при употреблении только алкоголя. Сообщений о постуральном головокружении или ортостатической гипотензии не поступало. Максимальная рекомендуемая доза силденафила 100 мг в этом исследовании не оценивалась.Влияние силденафила на параметры функции сердцаОднократные пероральные дозы силденафила до 100 мг не вызывали клинически значимых изменений на ЭКГ у здоровых добровольцев мужского пола.Исследования позволили получить соответствующие данные о влиянии силденафила на сердечный выброс. В одном небольшом открытом неконтролируемом пилотном исследовании 8 пациентам со стабильной ИБС был установлен катетер Свана-Ганца. Общую дозу силденафила 40 мг вводили путем четырех в/в инфузий.Среднее сАД и дАД в состоянии покоя у этих пациентов снизилось на 7 и 10% по сравнению с исходными значениями. Средние значения давления в правом предсердии в состоянии покоя, давления в легочной артерии, давления окклюзионной легочной артерии и сердечного выброса снизились на 28, 28, 20 и 7% соответственно. Несмотря на то что общая доза введенного силденафила приводила к концентрации силденафила в плазме крови, которая примерно в 2–5 раз превышала среднюю Cmax в плазме крови после однократного перорального приема силденафила в дозе 100 мг у здоровых добровольцев мужского пола, гемодинамический ответ на физическую нагрузку у этих пациентов сохранялся.В двойном слепом исследовании 144 пациента с ЭД и хронической стабильной стенокардией, ограничениями по физической нагрузке, не получавшие пероральные нитраты, были рандомизированы для приема однократной дозы плацебо или 100 мг силденафила за 1 ч до тестирования с физической нагрузкой. Первичной конечной точкой стало время до возникновения приступа стенокардии в оцениваемой когорте. Среднее время (с поправкой на исходные показатели) до возникновения приступа стенокардии составляло 423,6 и 403,7 с для силденафила (n=70) и плацебо соответственно. Эти результаты продемонстрировали, что влияние силденафила на первичную конечную точку статистически выше, чем плацебо.Влияние силденафила на зрениеПри однократном пероральном приеме силденафила в дозах 100 и 200 мг с помощью теста Фарнсворта-Манселла на 100 оттенков цвета было зарегистрировано транзиторное дозозависимое нарушение цветового восприятия с пиковыми эффектами, близкими по Tmax силденафила в плазме крови. Данное явление согласуется с ингибированием ФДЭ-6, которая участвует в процессе передачи света (фототрансдукции) в сетчатке глаза. Пациенты, принимавшие участие в исследовании, сообщали о данном явлении как о возникновении трудностей с различением оттенков синего/зеленого цветов. Оценка зрительной функции при дозах, вдвое превышающих МРДЧ, не выявила влияния силденафила на остроту зрения, ВГД или диаметр зрачка (пупиллометрия).Влияние силденафила на спермуНе наблюдалось влияния на подвижность или морфологию сперматозоидов после однократного перорального приема силденафила в дозе 100 мг у здоровых добровольцев.ЭффективностьПопуляционный анализ продемонстрировал эффективность применения силденафила независимо от исходной тяжести и этиологии ЭД, расы и возраста пациентов. Силденафил был эффективен у широкого круга пациентов с ЭД, включая пациентов с ИБС, другими сердечными заболеваниями, гипертонией, заболеваниями периферических сосудов, сахарным диабетом, депрессией, перенесших аортокоронарное шунтирование, радикальную простатэктомию, трансуретральную резекцию при травме предстательной железы и спинного мозга, а также у пациентов, принимающих антидепрессанты/нейролептики и гипотензивные средства/диуретики.

Силденафил

Озон

Россия

36 месяцев

4f9a3810-3fe9-42ec-a630-a3fc22e32cd9

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой,10 шт. - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.